……………, dnia..............................................

						Burmistrz Miasta i Gminy Mikstat

WNIOSEK 
o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie 
opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych

1. Dane przedsiębiorcy ubiegającego się o zezwolenie: 

a)  imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy: ………………………………………………...………
 .............................................................................................................................................................................
	
b) adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy: ………………………………...…………………
..............................................................................................................................................................................

c) numer identyfikacji podatkowej (NIP): ……………………………………………………………
	
2. Przedmiot i obszar działalności: .....................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

3. Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej
     wnioskiem: 

a) pojazdy asenizacyjne przeznaczone do świadczenia usług (podać typ samochodów, ich markę, nr rejestracyjny, formę władania, sposób oznakowania pojazdów):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) baza transportowa i jej wyposażenie techniczno-biurowe (podać lokalizację i opis terenu, wskazanie zaplecza techniczno-biurowego, podać miejsca garażowania pojazdów asenizacyjnych, miejsca do mycia i dezynfekcji pojazdów, miejsce bieżącej konserwacji i napraw pojazdów asenizacyjnych):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Informacja o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług
     w zakresie działalności objętej wnioskiem ( w tym  zabiegi sanitarne i porządkowe związane ze
    świadczonymi usługami):
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

- 2 -

5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu
    działalności: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Termin podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzony czas jej prowadzenia:  ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
  	do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem
  	 imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)

Załączniki: 
1)   zaświadczenia o braku zaległości podatkowych i o braku zaległości w płaceniu składek na
      ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne, albo
2)   oświadczenie o braku zaległości podatkowych i o braku zaległości w płaceniu składek na
      ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne według załączonego wzoru,
3) dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdami asenizacyjnymi przeznaczonymi
    do świadczenia usług, którymi będą opróżniane zbiorniki i wykonywany transport nieczystości
    ciekłych, w ilości odpowiedniej do sprawnego i systematycznego świadczenia usług;
4) dokument potwierdzający posiadanie tytułu prawnego do dysponowania terenem, stanowiącym bazę 
     transportową  wyposażoną w zaplecze techniczno-biurowe, spełniającym wymagania wynikające 
     z przepisów prawa budowlanego, ochrony środowiska, przepisów BHP i przeciwpożarowych, 
     na terenie której będą garażowane pojazdy asenizacyjne.
5) kserokopie dowodów rejestracyjnych oraz dokument potwierdzający aktualne badania techniczne środków transportu, które będą wykorzystywane do prowadzenia  działalności objętej wnioskiem;
6) dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną,
7) oryginał lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty opłaty skarbowej; dowodem zapłaty jest też
    wydruk  potwierdzający dokonanie operacji bankowej.

Podstawa prawna:
- Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. 
 poz. 1399 z późn. zm.), 
- Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 14 marca 2012 r. w sprawie szczegółowego sposobu 
 określania wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia 
 w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych
     (Dz. U. z 2012 r. poz. 299),				
- Uchwała nr XXXI/2013/2014 Rady  Miejskiej w Mikstacie z dnia 9 maja 2014 r. w sprawie 
określenia wymagań,  jakie  powinien  spełniać  przedsiębiorca  ubiegający  się  o  uzyskanie  zezwolenia na prowadzenie  działalności  w  zakresie  opróżniania  zbiorników  bezodpływowych  i  transportu 
nieczystości  ciekłych  na  terenie  Miasta i Gminy Mikstat (Dz. Urz. Województwa Wielkopolskiego 2014 poz. 3654 z dnia 18 czerwca 2014r.)
 				
Opłata skarbowa od zezwolenia wynosi 107 zł (część III ust. 42 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej – Dz. U. z 2012 r.poz.1282).

		      				…………………………, dnia....................................

…………………………………	

…………………………………	
(imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy)
…………………………………

…………………………………
(adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy) 

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:
1)	nie posiadam zaległości podatkowych;
2)	nie posiadam zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………………
 (podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
  do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem
   imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)